stetoskop_transp  logga_transp 

   
 

 

  

Hjärt- och kärlsjukdomens kontinuitet

 

Hjärt- och kärlsjukdom (kardiovaskulär sjukdom) betraktas numera vanligen som en kontinuitet, en entitet. Detta är alltså en och samma sjukdom med flera olika sjukdomstillstånd utefter en kardiovaskulär utförsbacke som lutar allt brantare ju svårare sjukdomen är.

 

 

 

 

 

 

 

Den kardiovaskulära sjukdomsprocessen aktiveras av kardiovaskulära riskfaktorer såsom rökning, fysisk inaktivitet, övervikt/fetma, högt blodtryck, förhöjda blodfetter och nedsatt känslighet för insulin, dvs. ett förstadium till diabetes, samt av fullt utvecklad diabetes.

 

Ett av de första kardiovaskulära sjukdomstillstånden är hypertoni (sjukligt förhöjt blodtryck), som är ett mycket viktigt förstadium till senare och mer allvarlig kardiovaskulär sjukdom, såsom slaganfall (stroke), kranskärlssjukdom och hjärtsvikt.

 

Befolkningsundersökningar visar att ca 90% av alla hjärtsviktspatienter tidigare i livet haft blodtryck 140/90 mmHg eller högre, ungefär 75-80% av alla patienter som legat på sjukhus för kranskärlssjukdom har hypertoni och ca 3 av 4 stroke har sin bakgrund i hypertoni. Dessutom ligger både hypertoni och diabetes bakom de flesta fall av njursvikt och diabetes är en mycket viktig bakomliggande orsak till kranskärlssjukdom och hjärtsvikt.

 

 

Mekanisk överbelastning och aktivering av stresshormoner

 

Den kardiovaskulära sjukdomen drivs framåt av framför allt två faktorer; påverkan av blodtrycket och förhöjda stresshormoner. De flesta vuxna människor i västvärlden har ett ofysiologiskt högt blodtryck, även om bara en del av dessa individer har så högt blodtryck att det kallas hypertoni (140/90 mmHg eller högre).

 

Stora studier visar att risken för kardiovaskulär sjukdom ökar tydligt redan från systoliskt blodtryck (det övre blodtrycket) omkring 115 mmHg. Mycket talar för att ett fysiologiskt blodtryck bör ligga någonstans kring 100 ± 20 mmHg systoliskt, vilket man kan se hos många naturbefolkningar idag.

 

Den överbelastning på hjärtkärlsystemet som ett ofysiologiskt högt blodtryck innebär leder i sin tur till ökade halter av stresshormoner, vilket ytterligare driver sjukdomsprocessen framåt. Ökning av stresshormoner kan förekomma redan mycket tidigt i den kardiovaskulära sjukdomsprocessen. I tidiga stadier ses höjda halter oftast endast lokalt i vävnaderna, såsom i hjärtmuskeln (myokardiet) och i njurvävnad, men också i blodkärlsväggar. Däremot kan man sällan i tidiga stadier av kardiovaskulär sjukdom uppmäta förhöjda stresshormoner i blodet.

 

Tillsammans orsakar blodtrycket och stresshormonerna bland annat en sjuklig ombyggnad av vävnaden. Denna sjukdomsutvecklande process drabbar organen i hjärt-kärlsystemet såsom hjärta och njurar, men även arteriella blodkärl (pulsådror) i hela kroppen. Processen innebär bl.a. inlagring av bindväv i vävnaderna, förstoring men försämrad funktion av muskelceller i blodkärl och hjärta, minskad mängd blodkärl i bl.a. hjärtmuskeln, samt död av celler i blodkärl och hjärta. Bl.a. pga. detta har läkemedel som motverkar stresshormoner positiva effekter vid alla sjukdomstillstånd i den kardiovaskulära kontinuiteten.

 

 

Nyttan av läkemedelsbehandling i den kardiovaskulära kontinuiteten

 

Behandling som påverkar såväl förhöjt blodtryck som stresshormoner gör ungefär samma relativa nytta (t.ex. minskning av dödlighet i %) genom hela den kardiovaskulära kontinuiteten. Däremot är naturligtvis den absoluta nyttan (t.ex. minskning av dödlighet i %-enheter) mindre vid tidig kardiovaskulär sjukdom, då den absoluta risken är lägre än i sena stadier.

 

Ofta sätts behandling in ganska sent i den kardiovaskulära kontinuiteten, t.ex. när hjärtsvikt diagnostiseras. Patienten har då ofta gått en längre tid med störd hjärtfunktion och diffusa symptom och sjukdomen har hunnit bli avancerad. Behandlingen leder till en avplaning av den senare delen av utförsbacken, med förlängd överlevnad och minskad sjuklighet.

 

Med tidigt insatt behandling, t.ex. vid hypertoni, kan vi åstadkomma samma avplaning av den tidiga delen av utförsbacken, dvs. samma relativa riskreduktion. Vetenskapliga studier talar för att en viss typ av behandling ger ungefär samma relativa riskreduktion oavsett om behandlingen insätts tidigt eller sent i den kardiovaskulära kontinuiteten. Denna behandling ger dock betydligt mindre absolut riskreduktion efter tre år jämfört med om samma behandling insätts vid hjärtsvikt. För att nå samma absoluta riskreduktion måste behandlingen pågå under ca 15 års tid.

 

Sett i ett livstidsperspektiv kan dock den tidigare insatta behandlingen ha en betydligt bättre effekt på livslängd och sjuklighet. Stora kortsiktiga absoluta riskreduktioner med behandlingen kan endast åstadkommas vid behandling av sjukdomar med hög absolut risk på kort sikt, dvs. sena stadier av kardiovaskulär sjukdom, t.ex. hjärtsvikt. Det är knappast önskvärt eller rimligt att enbart ägna sig åt sådan behandling. Den absoluta riskreduktionen blir mer uttalad på längre sikt vid tidigt insatt behandling av kardiovaskulär sjukdom. Den absoluta nyttan under en individs livstid blir tom. större vid tidigt insatt behandling.

 

 

Icke-farmakologiska åtgärder

 

Resultaten vid behandling av kardiovaskulär sjukdom kan alltså förbättras genom att vi är aktiva i behandlingen av tidig kardiovaskulär sjukdom. Då kan sena och mer allvarliga tillstånd förebyggas. I första hand bör icke-farmakologiska åtgärder vidtas. Vetenskapliga studier visar att fysisk aktivitet/motion gör stor nytta genom hela den kardiovaskulära kontinuiteten och även för att förebygga kardiovaskulär sjukdom. Att avstå från att röka förebygger kardiovaskulär sjukdom och borde vara en självklarhet vid varje form av etablerad kardiovaskulär sjukdom. Övervikt ökar risken för att utveckla kardiovaskulär sjukdom och bör undvikas. Däremot är det inte visat att minskning av övervikt/fetma är associerad med förbättrad prognos när klinisk kardiovaskulär sjukdom väl uppkommit. Det viktigaste detta sammanhang tycks vara brist på fysisk aktivitet, även om felaktig föda eller för stort kaloriintag naturligtvis också är viktiga faktorer för utveckling och försämring av kardiovaskulär sjukdom. Regelbunden fysisk aktivitet och bibehållande av normal kroppsvikt förebygger bland annat hypertoni och diabetes.

 

 

Behandlingsmål och risk

 

Hypertoni är en växande epidemi. Siffror från USA visar att en medelålders amerikan löper 90% risk att utveckla hypertoni under återstoden av sitt liv. Siffror från Sverige är liknande. Idag är hypertoni den viktigaste dödsorsaken i världen och man beräknar att 1,6 miljarder människor har hypertoni år 2025, dvs. 30% av alla vuxna.

 

Enligt Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, SBU, har åtminstone 1,8 miljoner svenskar idag hypertoni, men siffran kan vara högre. Studier visar att god blodtryckssänkande behandling kraftigt minskar insjuknande i stroke och hjärtsvikt.

 

När väl hypertoni diagnostiseras måste denna behandlas bestämt, med tanke på dess stora betydelse för allvarlig kardiovaskulär sjukdom. Det borde vara en självklarhet att åtminstone sänka blodtrycket till under 140/90 mmHg. Eftersom vi har mycket goda bevis för att risken för hjärt-kärlsjukdom ökar kraftigt redan vid systoliska blodtrycksnivåer från 115 mmHg, kanske egentligen ambitionen borde vara större än så. Det finns också vetenskapligt stöd för att blodtryckssänkning ner till åtminstone 130 mmHg systoliskt gör fortsatt nytta.

 

 

dscn0563

 

 

Hur uppnås målblodtrycken idag?

 

Tyvärr är inte hypertonibehandlingen idag så framgångsrik den kunde vara. En befolkningsundersökning i Västerbotten visade att endast ca en tredjedel av alla behandlade med hypertoni hade tillräcklig blodtryckskontroll. Eftersom endast en tredjedel av alla med hypertoni var behandlade, till stor del beroende på att hypertonin var oupptäckt hos många individer, innebär det att endast ca 10% av alla med hypertoni var välbehandlade.

 

Liknande siffror sågs i en undersökning från Malmö. Den visade att endast 20% av alla som behandlades för hypertoni var välbehandlade. Eftersom de flesta med hypertoni inte alls var upptäckta eller behandlade var så få som 2,7% av alla med hypertoni välbehandlade. Detta har visat sig ha mycket stor betydelse för utvecklingen av stroke, som mycket sällan ses hos personer som är välbehandlade för sin hypertoni; bland individer som är behandlade för sin hypertoni uppkommer ungefär 95% av alla fall av stroke hos dem som inte är välbehandlade, dvs. har systoliskt blodtryck 140 mmHg eller högre.

 

På samma sätt kan man utgå från att behandling av hypertoni har stor betydelse även för insjuknandet i all annan allvarlig kardiovaskulär sjukdom.

 

 

Effekten av blodtryckssänkande behandling

 

God blodtryckssänkande behandling är grunden för förebyggande av mer allvarlig kardiovaskulär sjukdom.

 

Sänkning av blodtrycket till under uppsatta målvärden — 140/90 mmHg vid hypertoni utan samtidig dibetes — kan förbättras och är möjlig att åstadkomma bl. a. med hjälp av modern kombinationsbehandling med flera läkemedel som sänker blodtrycket. Även om själva blodtryckssänkningen är det absolut viktigaste i behandlingen av hypertoni, kan val av behandling ha viss betydelse för effekten på stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, mm. Data från bl.a. LIFE-studien tyder på att behandling med angiotensinreceptor-blockeraren losartan motverkar utvecklingen av kardiovaskulär sjukdom genom effekter som går utöver den rena blodtryckssänkande effekten. Även sk. ACE-hämmare tycks ha liknande tilläggseffekter.

 

Vi vet alltså i dag mycket väl att hypertoni är en oerhört viktig orsak till kardiovaskulär sjukdom, vi vet att bra behandling kraftigt minskar denna risk, och vi har nödvändiga läkemedel för behandlingen. Alla borde vara mer intresserade av hypertoni, att sjukdomen upptäcks, samt att den behandlas bättre, för att förebygga allvarligare kardiovaskulär sjukdom!

 

Effekter av behandling av andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom

 

Hjärtkärlsjukdom förebyggs absolut bäst genom god behandling av samtliga riskfaktorer, och åstadkoms inte enbart genom behandling av förhöjt blodtryck. Man måste alltså också på ett bra sätt behandla förhöjda blodfetter, speciellt det onda kolesterolet (LDL-kolesterol), och diabetes eller förstadier till diabetes, samt sluta röka, öka sin fysisk aktivitet och motionera, äta rätt kost, ha ett lagom alkoholintag, mm.

 

 

Referenser

 

1. Levy D et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275:1557-62.

2. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J 2001; 22: 554-72.

3: Weinehall L et al. High remaining risk in poorly treated hypertension: the 'rule of halves' still exists. J Hypertens 2002; 20: 2081-88.

4. Willenheimer R. Left ventricular remodelling and dysfunction. Can the process be prevented? Int J Cardiol 2000; 72: 143-50.

5. Neaton et al. In: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management.  2nd ed. NY: Raven; 1995:127.

6. Vasan RS et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001; 345: 1291-7.

7. Vasan RS et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA, 2002;287:1003-10.

8. Ezzati M et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-60.

9. Kearney et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217-23.

10. MacMahon S, et al. Vasc Med Biol 1993; 4: 265

11. Andersson OK et al. Survival in treated hypertension: follow up study after two decades. BMJ 1998; 317: 167-171.

12. Li C et al. Blood pressure control and risk of stroke: a population-based prospective cohort study. Stroke 2005; 36: 725-30.

13. Dahlöf et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995–1003

 


flag_uk

Geijersgatan 4C, 216 18 Limhamn

Legal notice (c) 2007-2010 Heart Health Group WK AB 040 - 36 46 36      info@hhgab.com